방사선 관계 종사자의 신상변동사항 신청서(변경신청서) [eqn: *] 작성 후 Fax 또는 E-mail 로 보내주시기 바랍니다. TEL(070-7862-4841) Fax(02-6280-2176) E-mail(rad@ratoz.kr)
기관명	의료기관명							의료보험코드(요양기관번호)					TEL
								해 당 사 항 없 음					FAX
	소 재 지			(우편번호 : )
TLD담당자성명						담당자연락처(휴대폰)						e-mail(세금계산서용)
개인정보 수집‧이용 동의서
1. 정보 수집‧이용 기관명 : 관할보건소, 관할시·군·구청, 질병관리청, 농림축산식품부 및 소속기관, 한국원자력안전재단, 한국원자력안전기술원, 라토즈이앤지 주식회사, 나이스평가정보(실명인증용) 2. 정보수집이용의 범위와 목적 ○ 수집이용 범위 : 의료기관명, 의료보험기관코드, 소재지, 이름, 주민등록번호, 의료인종별, 측정결과 ○ 수집이용 목적 : 종사자의 실명인증(본인 인증 시 제공되는 정보는 인증이외의 용도로 이용 및 저장하지 않습니다), 방사선 관계 종사자의 측정결과 및 성적서 발급, 측정결과의 국가기관 보고 3. 보유 및 이용기간 : 관련법령에 따라 보관하며 사업양도 시 본 신청서는 양수받은 기관으로 인도됩니다. 4. 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 경우 선량계지급이 불가능하며 그에 따른 법적책임은 귀 기관에 있음을 알려드립니다.
[eqn: *]측정(변경)대상자[eqn: {} ^{1)}](아래참조)의 인적사항 ※ 필수항목 필히 기재바라며, 미기재시 신청 불가합니다. 누락 및 수정사항 발생 시 재작성 및 재발송이 요구됩니다. ※ ※ 분기 중 추가자 발생 시 추가로 판독료가 청구됩니다. (퇴사 및 추가자 동시 발생 시에도 해당) ※ ※ 측정종료자의 선량계는 보관 후 해당 분기 선량계 반송 시 함께 반송 바랍니다. ※
구분 (추가/취소/ 업무변경/ 휴직/퇴사/보고기관변경) (필수)		성명 (필수)	주민등록번호 (필수)		임신 여부 (해당시√) (필수)		측정시작일 (아래참조) 또는 측정종료일 (필수)		[eqn: *]의료인 종별 (직종명)[eqn: {} ^{2)}] (추가시필수) (별지참조)	비고 (부서)	[eqn: *]서명[eqn: {} ^{3)}] (추가시필수) (아래참조)		[eqn: *]보고대상기관 (√요망)[eqn: {} ^{4)}] (추가 및 보고대상기관 변경시 필수)(아래참조)
													질병 관리청 (보건소)	한국원자력안전재단	농림축산검역본부	보고제외	수시 출입 자
계약 중단		중단사유 (폐업□ 휴업□ 계약해지□ 장치사용중단□) 중단일: 년 월 일
기타 변경		주소□ 기관명□ 의료보험코드(요양기관번호)□ 대표자□ 담당자□ 기타□ 변경내용: - 변경사항에 따라 추가 첨부서류가 있을 수 있습니다. (사업자등록증사본, 신청서, 계약서 등)
위와 같이 방사선 관계 종사자의 신상변동사항을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 라토즈이앤지 주식회사
주1)측정대상자 : 안전관리책임자, 방사선 관계(작업) 종사자 및 방사선 관련 업무에 종사하는 종사자 2)의료인 종별(직종명) : 수의사, 임상병리사, 방사선사, 간호사, 간호조무사, 업무보조원, 기타 중 기입 .기타 직종은 자세한 업무 추가작성 3)서명 : 개인정보 수집·이용에 동의 시 본인 자필 서명요망 4)보고대상기관 : 안전관리책임자, 방사선 관계 종사자는 농림축산검역본부(또는 질병관리청) 보고대상 [eqn: *] .PET-CT장비와 관련한 업무수행자는 농림축산검역본부(또는 질병관리청) 및 한국원자력안전재단 동시보고대상 .방사성동위원소(허가기관)를 사용하는 방사선 작업 종사자는 한국원자력안전재단 보고대상

※ 측정시작일 및 발송 안내: 15시 이전에 당사로 도착한 신청건에 한해서만 당일접수 및 발송되며, 접수당일 및 접수일 이전 날짜는 측정시작일로 적용이 불가하므로 접수일 후의 날짜로 기재바랍니다. (주말·공휴일 제외)

(예: 1월2일 15시 이전 신청건 → 측정시작일 1월3일 이후, 1월2일 15시 이후 신청건 → 측정시작일 1월4일 이후)

※ 안전관리책임자 및 방사선관계종사자의 선량계 신청시 건강진단을 완료하였는지 확인 후 신청바랍니다.

개인정보 수집‧이용 동의서
1. 정보 수집‧이용 기관명 : 관할보건소, 관할시·군·구청, 질병관리청, 농림축산식품부 및 소속기관, 한국원자력안전재단, 한국원자력안전기술원, 라토즈이앤지 주식회사, 나이스평가정보(실명인증용) 2. 정보수집이용의 범위와 목적 ○ 수집이용 범위 : 의료기관명, 의료보험기관코드, 소재지, 이름, 주민등록번호, 의료인종별, 측정결과 ○ 수집이용 목적 : 종사자의 실명인증(본인 인증 시 제공되는 정보는 인증이외의 용도로 이용 및 저장하지 않습니다), 방사선 관계 종사자의 측정결과 및 성적서 발급, 측정결과의 국가기관 보고 3. 보유 및 이용기간 : 관련법령에 따라 보관하며 사업양도 시 본 신청서는 양수받은 기관으로 인도됩니다. 4. 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 경우 선량계지급이 불가능하며 그에 따른 법적책임은 귀 기관에 있음을 알려드립니다.
[eqn: *]측정(변경)대상자[eqn: {} ^{1)}](아래참조)의 인적사항 ※ 필수항목 필히 기재바라며, 미기재시 신청 불가합니다. 누락 및 수정사항 발생 시 재작성 및 재발송이 요구됩니다. ※ ※ 분기 중 추가자 발생 시 추가로 판독료가 청구됩니다. (퇴사 및 추가자 동시 발생 시에도 해당) ※ ※ 측정종료자의 선량계는 보관 후 해당 분기 선량계 반송 시 함께 반송 바랍니다. ※
구분 (추가/취소/ 업무변경/ 휴직/퇴사/보고기관변경) (필수)	성명 (필수)	주민등록번호 (필수)	임신 여부 (해당시√) (필수)	측정시작일 또는 측정종료일 (필수) (아래참조)	[eqn: *]의료인 종별 (직종명)[eqn: {} ^{2)}] (추가시필수) (별지참조)	비고 (부서)	[eqn: *]서명[eqn: {} ^{3)}] (추가시필수) (아래참조)	[eqn: *]보고대상기관 (√요망)[eqn: {} ^{4)}] (추가 및 보고대상기관 변경시 필수)(아래참조)
								질병 관리청 (보건소)	한국원자력안전재단	농림축산검역본부	보고제외	수시 출입 자
계약 중단	중단사유 (폐업□ 휴업□ 계약해지□ 장치사용중단□) 중단일: 년 월 일
기타 변경	주소□ 기관명□ 의료보험코드(요양기관번호)□ 대표자□ 담당자□ 기타□ 변경내용: - 변경사항에 따라 추가 첨부서류가 있을 수 있습니다. (사업자등록증사본, 신청서, 계약서 등)
위와 같이 방사선 관계 종사자의 신상변동사항을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 라토즈이앤지 주식회사
주1)측정대상자 : 안전관리책임자, 방사선 관계(작업) 종사자 및 방사선 관련 업무에 종사하는 종사자 2)의료인 종별(직종명) : 수의사, 임상병리사, 방사선사, 간호사, 간호조무사, 업무보조원, 기타 중 기입 .기타 직종은 자세한 업무 추가작성 3)서명 : 개인정보 수집·이용에 동의 시 본인 자필 서명요망 4)보고대상기관 : 안전관리책임자, 방사선 관계 종사자는 농림축산검역본부(또는 질병관리청) 보고대상 [eqn: *] .PET-CT장비와 관련한 업무수행자는 농림축산검역본부(또는 질병관리청) 및 한국원자력안전재단 동시보고대상 .방사성동위원소(허가기관)를 사용하는 방사선 작업 종사자는 한국원자력안전재단 보고대상

※ 측정시작일 및 발송 안내: 15시 이전에 당사로 도착한 신청건에 한해서만 당일접수 및 발송되며, 접수당일 및 접수일 이전 날짜는 측정시작일로 적용이 불가하므로 접수일 후의 날짜로 기재바랍니다. (주말·공휴일 제외)

(예: 1월2일 15시 이전 신청건 → 측정시작일 1월3일 이후, 1월2일 15시 이후 신청건 → 측정시작일 1월4일 이후)

※ 안전관리책임자 및 방사선관계종사자의 선량계 신청시 건강진단을 완료하였는지 확인 후 신청바랍니다.